第一、 医院选择进行右耳耳蜗植入术存在错误。
(资料图片)
本案中根据山西省残疾人康复中心助听器验收报告单显示，患者左耳听力更适合做耳蜗，因为从该图可以看出，右耳佩戴助听器后听力改善明显，500赫兹到1000赫兹能进入香蕉图，而且2000赫兹的听力能达到75分贝，还是可以的，但左耳明显不行，当时应当做左耳耳蜗植入术，从医方的病历记载中可以看到：患者当时的左耳的耳蜗发育是正常的。
医院当时给患者家属解释当时不做左耳的原因是，患者左耳得过中耳炎所以不做左耳，但我们要说患者提供的既往史中耳炎疾病已经治愈，不存在耳蜗植入术禁忌症的问题。
东南大学出版社出版的《人工耳蜗植人暨感音神经性耳聋医疗手册》指出：慢性中耳炎伴有鼓膜穿孔者如果炎性反应得到控制可选择一期或分期手术。一期手术是指在根治中耳乳突病灶、鼓膜修补(或乳突腔自体组织填塞和外耳道封闭)的同时行人工耳蜗植入:分期手术是指先行病灶清除、修复鼓膜穿孔或封闭外耳道.3~6个月后再行人工耳蜗植人。
第二、医方未客观评估患者双耳聋的情况，对双侧植入或者是顺序植入未有明确告知，同时对残余听力者适用电极的问题没有明确告知，侵犯了患者的知情选择权。
东南大学出版社出版的《人工耳蜗植人暨感音神经性耳聋医疗手册》指出：人工耳蜗手术相关问题3.双侧人工耳蜗植入 双侧植入可以改善声源定位功能、安静和背景噪声下的言语理解能力,有助于获得更自然的声音感受,促进听觉言语和音乐欣赏能力的发展。可以选择双侧同时植入或顺序植入,顺序植人两次手术间隔越短,越有利于术后言语康复。
具有残余听力者的人工耳蜗植人 具有残余听力者,尤其是高频陡降型听力损失者适合采取保留残余听力的电极植入方式,术后可以选择声电联合刺激模式.但术前须告知患者和(或)监护人术后残余听力有下降或丧失的风险。
第三、 医方术前对患者的相关检查不完善，存在不当。
东南大学出版社出版的《人工耳蜗植人暨感音神经性耳聋医疗手册》第二节 术前检查和准备指出：(三)听力学及前庭功能检查1.检查项目(1)纯音测听:包括气导和骨导阔值;6岁及以下小儿可采用小儿行为测听法,包括行为观察、视觉强化测听和游戏测听。(2)声导抗:包括鼓室图和镫骨肌反射。(3)听觉诱发电位:包括ABR、40Hz听觉事件相关电位或听性稳态反应(ASSR),以及耳蜗微音电位检查。(4)耳声发射:畸变产物耳声发射或瞬态诱发耳声发射。(5)言语测听:可分为言语识别率和言语识别阈测试。根据患者的年龄和言语认知水平选用适宜的开放式和(或)闭合式言语测试材料。(6)助听效果评估:助听器优化选配后的助听听阅测试和(或)言语识别测试。(7)前庭功能检查(有眩晕病史且能配合检查者)。(8)鼓岬电刺激试验(必要时)。2.听力学入选标准，(1)语前聋患者:需进行主观和客观综合听力学评估。客观听力学评估:短声 ABR 反应阈值>90 dB nHL.40 Hz 听觉事件相关电位.1 kHz 以下反应阈值>100dB nHL:,听性稳态反应、2kHz及以上频率阈值>90dB nHL;耳声发射双耳均未通过(听神经病患者除外)。主观听力学评估:行为测听裸耳平均阈值>80dBHL:助听听阈2kHz 以上频率>50 dBHL;助听后言语识别率(闭合式双音节词)得分70%，对于不能配合言语测听者,经行为观察确认其不能从助听器中获益。(2)语后聋患者:双耳纯音气导平均听阈>80dBHL的极重度听力损失:助听后听力较佳耳的开放短句识别率<70%的重度听力损失。(3)残余听力:低频听力较好,但2kHz及以上额率听阈>80dBHL,配戴助听器不能满足交流需要者,可行人工耳蜗植入:对于检测不到任何残余听力的患者,应向本人或监护人说明术后听觉康复效果欠佳的风险。(四)影像学评估常规行颞骨薄层CT扫描、内耳及颅脑MRI,必要时行耳蜗三维重建。
按照上述规范，被告医院对患者检查明显不足。
第四、 医方手术记录过于简单，无法有效证明其尽到了高度的谨慎义务，故也无法排
除医方手术不当导致植入不全的后果。
东南大学出版社出版的《人工耳蜗植人暨感音神经性耳聋医疗手册》指出：手术操作步骤和方法：经典的人工耳蜗手术采用经乳突面隐窝人路(mastoid posterior tympanot-omy approach.MPTA),特殊病例也可选择外耳道上径路(suprameatalap proach.SMA)或耳道内径路(pericanal approach.PCA)甚至颅中窝入路(middle cranial fossa approach,MCF)。。。。。。。。6.电极植人径路选择可选用耳蜗鼓阶开或经窗膜植入。两者的优缺点国际国内学者多有争议,但临床研究显示。二者在术后保留残余听力和言语感知力方面并没有显著差异。术者可根据本人技术熟练程度、患者综合评估和不同耳蜗型号选择不同植人径路。通常预弯电极常采用鼓阶开窗面直电极则建议行圆窗植入。不论选择何种径路、术中均需精细操作,低速磨骨,并注意应在所有前置工作均已完成确定植人电极前再开放耳蜗以尽可能保护耳蜗内超微结构及淋巴液平衡。选择鼓阶开窗者采用Imm的金刚钻在圆窗前下方的鼓岬打孔。为了保护基底膜,打开耳蜗鼓阶的范围应不超过圆窗膜上缘的高度,于其下方开始暴露鼓阶,切忌直接打到底，否则将不易应到耳蜗鼓阶。应边磨边吸掉骨前,直到鼓阶下壁与外口的平面光滑不见棱角证实进入耳蜗鼓阶的位置，可以选择三种方法:通过打开的光滑 图4-8近圆形骨性腔隙向深部窥视,达深约7~8mm处开始向内上方拐弯。②用0.8 mm 直径圆探针轻触腔的上方为软性,证实为基底膜③ 向鼓阶打孔处滴人一滴水珠,触动听小骨后,水珠有闪光。鼓阶开放后局部注射地塞米松或透明质酸钠。7.磨植入体骨槽 于乳突后上方磨植入体骨槽、应避免损伤硬脑膜,在骨槽磨底将要见到硬脑膜时,应使用10mm 直径金刚砂钻头磨骨(图4-9)。植人体骨槽与开放的乳突腔间的距离应至少大于 I cm,骨槽磨好后应进行术腔的彻底冲洗,而后助手更换手套。将人工耳蜗植人体放人题骨后槽.经鼓阶植入者自造孔位置开放鼓阶.将植人电极贴近耳蜗鼓阶壁的外缘轻轻缓慢向前滑进,切忌使用暴力或将电极打折，这将会给完全植入带来很大的麻烦，甚至损伤电极。人工耳蜗电极植入的最佳位置,未端电极送入耳蜗内28~30mm深为最佳位置,最近端电极放人耳蜗内5mm为最佳位置。如果低频区有残留听力,我们认为,末端电极应该达到28-30mm深的位置,可以充分利用患者耳蜗较好的低频区的条件，用0.8mm 直径圆针将小肌瓣塞入植入孔电极的周边、肌瓣的大部分应在鼓阶内。采用经圆窗膜径路者,用显微钩针切开圆窗膜,将耳蜗电极经圆窗植人鼓阶，电极Marker标记正好嵌紧于圆窗口处9、术中检测及切口缝合根据所使用的人工耳蜗装置进行电极阻抗测试和电诱发神经反应测试。以了解电极的完整性和听神经对电刺激的反应。分两层缝合切口后进行术中检测(图(-11、图4-12)。人工耳蜗植人手术完成后通过术中检测,立刻可以获得手术是否成功的信息。这是一简单有效判断手术成功与的方法、术中检测提供了极为重要的参考依据。因此不应忽视这一流程，所有人工耳蜗都有阻抗检测项目。如果手术检测时各电极中阻抗均在正常范围说明该人工耳蜗材料是完好的。个别电极出现阻抗值偏大并非短路信号。说明该电极周围有气体,使阻抗增加、术后应该会发生改变。
第五、 医方右耳耳蜗植入术手术不成功，未完全植入，存在过错，导致原告数年来听
力训练的严重损失。
根据医方出院志记载：出院时情况，拍片示：电极位置良好，但我们在病历当中却未见该拍片的影像学报告。
根据《病历书写规范》的要求，门诊病历的检查结果交由患者保存，但住院期间所有的检查结果均应入病历档案，由医院统一保管，具体到本案，从该记录可以看出，出院前的这个拍片检查应属于住院期间的检查结果，医方据此也记载拍片示：电极位置良好，那这个检查单在哪里？医院记录电极位置良好的依据在哪里？医院如提供不出该拍片的报告单，则应承担举证不能的责任。
与此同时，首都医科大学北京同仁医院影像学报告单记载“电极旋转约二分之一周，完全可以证实当时耳蜗植入不到位的情况。
《医疗机构病历管理规定》第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录。。。。。。病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 [1] 第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。第十三条：医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。
第六、 根据法律规定，原告住院期间2001年3月19日的X光影像学骗子也属于病历
资料的一种，如医方对原告方提供的患者2001年3月19日所拍摄的X光片的真实性有异议，医方有义务提供该影像学资料。
《病历管理规定》第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
第二十九条 门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
第七、 医方术前评估不足，手术不当事实上导致植入不完全，存在不当。
东南大学出版社出版的《人工耳蜗植人暨感音神经性耳聋医疗手册》指出：内耳结构异常者的人工耳蜗植入与人工耳蜗植入相关的内耳结构异常包括共同腔畸形、耳蜗发育不良、耳蜗骨化、内听道狭窄等,多数患者可施行人工耳蜗植入,但术前应组织病例讨论,术中谨慎处理,推荐使用面神经监测。术后效果个体差异较大。
电极未植入耳蜗或仅部分植人耳蜗，先天性内耳畸形(尤其是共同腔畸形)的患者进行人工耳蜗植入手术困难大且较危险,存在电极未植入耳蜗的可能性电极容易植人内听道。另外有耳蜗骨化电极误植入上半规管的报道。电极植入后颞骨斜前位X线片可明确电极位置、判断有无该并发症发生。同时,手术医师应该非常熟悉内耳解剖并接受专门训练这样才能最大限度地减少此类并发症的发生。
第八、医方在患者出院前2001年3月19日给患者行X光检查，应当能够发现患者耳蜗植入不到位的情况，但未告知患者家属，侵犯了患者的知情权。事实上也导致了患者数年来听力训练的严重损失。
如果医院不承认欺瞒患者的话，至少也是阅片错误，将一个植入不完全的耳蜗错误认为是电极位置良好。
第九、 关于手术知情同意书记载“耳蜗发育异常，电极插入困难或出现短路等“内容的
法律效力问题。
手术之情告知书是医疗机构履行告知义务的一种方式，其并不能免除医疗机构应违反诊疗常规所应承担的医疗责任。对于人工耳蜗手术。临床流程的优化、手术方法的程序化及纳人临床路径管理是手术安全、避免手术并发症和取得良好疗效的前提，也是本项技术得以实施和推广的必要保证。
第十、请鉴定机构审查手术医生当时的资质问题。
东南大学出版社出版的《人工耳蜗植人暨感音神经性耳聋医疗手册》指出：对手术医师的要求手术医师应该具备较丰富的中耳乳突显微手术经验并参加过系统的人工耳蜗手术专业培训，且在有经验的医师指导下独立完成20例以上人工耳蜗植入手术。
