作者：东西湖区人民医院药剂科 万敏
(相关资料图)
案例
62岁的王大爷刚做了心脏手术，植入冠脉支架1枚。术后一直规律服药，但20天后却再次因胸痛入院。医生为他复查了冠状动脉造影，显示支架内又有血栓形成。医生建议王大爷行球囊扩张术，还要做一下CYP2C19基因检测。
王大爷有点儿不乐意：“做手术为什么还要做基因检测？是不是过度医疗？
药师向王大爷解释了原因——原来王大爷正在服用的药物里有一个药叫氯吡格雷，它与阿司匹林联合可用于支架患者的抗栓治疗。但有的患者用了氯吡格雷却没有效果，这主要是受患者体内CYP2C19基因突变的影响，所以进行CYP2C19基因检测，就能正确判断患者到底适不适合使用氯吡格雷。
“哦，原来是这样啊！”王大爷愉快地进行了氯吡格雷药物基因检测，检测结果为CYP2C19*2/*2，为慢代谢型。医生嘱咐他停用了氯吡格雷，换用替格瑞洛。半年后随访显示，王大爷身体情况一直保持稳定。
为什么CYP2C19基因只对氯吡格雷有影响？它又是如何影响氯吡格雷药效的呢？
氯吡格雷
是一种新型抗血小板药物，广泛应用于急性冠脉综合征、心肌梗死、缺血性脑卒中以及外周动脉血管疾病等领域。心脏支架手术后的患者需长期服用氯吡格雷以防止支架内再梗。通俗的讲，氯吡格雷能使血小板难以聚集在一起，从而避免血栓的形成。
你是否有这些困扰？
1、服药后仍然多次出现心梗、脑梗等血栓事件。
2、服药后出现其他的一些不良反应：消化道出血，如出现上腹不适、血便、黑便或身体其他部位出血；中性粒细胞减少、腹痛、食欲减退、胃炎、便秘、皮疹、血小板减少性紫癜等。
为什么一样吃药，疗效却有差距？
该药是转运体P-糖蛋白的底物，是一种前体药物，本身无治疗效应；需经肝脏中的细胞色素P450 2C19（CYP2C19）代谢生成活性产物而发挥抗血小板聚集作用。但氯吡格雷在使用的过程中，经常会出现较大的个体差异。
研究发现，约30%的患者不能将氯吡格雷充分代谢成为其活性成分，因而无法发挥抗血小板作用，其原因和CYP2C19基因有关。
CYP2C19基因多态性
中国人群中较常见的等位基因型是*2、*3、*17，其中*2、*3可引起CYP2C19酶活降低，易发生氯吡格雷抵抗；中国人群中的弱代谢者99%为*2、*3型等位基因；*17可引起CYP2C19酶活增强，易发生氯吡格雷出血。
氯吡格雷药物代谢相关酶CYP2C19基因型
使用氯吡格雷前为什么要进行基因检测？
根据CYP2C19基因突变导致患者体内氯吡格雷代谢的差异，可以分为氯吡格雷抵抗、氯吡格雷出血两种现象。
氯吡格雷抵抗：由于CYP2C19*2和CYP2C19*3突变会导致酶活性丧失，携带这类基因突变者成为弱代谢者，这类人群由于CYP2C19酶活性降低，使得氯吡格雷代谢速度减慢，氯吡格雷活性产物减少，抑制血小板聚集作用减弱，称氯吡格雷抵抗。
氯吡格雷出血：CYP2C19*17突变则会引起酶活性增强，携带这类基因突变者成为强代谢者，这类人群由于CYP2C19酶活性增强，使得氯吡格雷代谢速度加快，氯吡格雷活性物质的血药浓度升高，抑制血小板聚集作用增强，易发生出血风险。
CYP2C19基因型检测可判断患者代谢速率类型，合理调整氯吡格雷用药剂量，是提高相关疾病治愈率，减少毒副作用的有效途径。
说回文章开头的病例，王大爷为氯吡格雷慢代谢型，CYP2C19酶活性大部分丧失，其服用氯吡格雷后药物转化为活性代谢物的能力弱，因此药物疗效不佳。对于氯吡格雷慢代谢型人群，一般医生都会为其调整氯吡格雷用药剂量或者换用其他抗血小板治疗药物。所以，医生为王大爷换用了替格瑞洛。替格瑞洛为非前体药物，不受细胞色素P450酶基因多态性的影响。
不可忽视的其他问题
需要强调的是，氯吡格雷的代谢特点使它在与某些食物或药品同服时也容易产生相互作用。例如，西柚中的香豆素类成分会抑制肝脏内代谢酶CYP3A4的活性，因此，西柚汁可显着降低氯吡格雷的血小板抑制作用，导致氯吡格雷失效。
部分质子泵抑制剂（PPIs）主要通过CYP2C19在肝脏中代谢，与氯吡格雷合用时，因共同竞争CYP2C19的同一结合位点而发生药物相互作用，使氯吡格雷活性代谢产物的血药浓度降低。因此，氯吡格雷应避免与奥美拉唑、艾司奥美拉唑联用。
温馨提示
检测基因：CYP2C19基因
样本类型：EDTA抗凝静脉全血样本2ml
适用人群：
1、服用氯吡格雷抗血小板治疗中的血栓风险较高的患者；
2、拟行PCI（经皮冠状动脉介入治疗）手术的患者；
3、多血管病变的PCI；
4、已有支架内血栓史者；
5、临床高风险因素者，如ACS（急性冠状动脉综合症）、糖尿病、慢性肾病。
审稿专家：东西湖区人民医院药剂科副主任药师 童绥菊
以上为“药品安全合作联盟”志愿者的原创作品，如若转载请注明作者和来源！
【药盾公益】以中国非处方药物协会、中国药学会，中华医学会等共同发起和成立的公益性组织——PSM药盾公益（公众号：PSMChina），广汇资源，凝聚力量，促进公众用药安全。
